Das Modusmodell

Entstehung

Im Verlauf seiner Arbeit mit schweren Persönlichkeitsstörungen stellte Young fest, dass bei diesen Störungen, besonders bei der Borderline-Störung, in einem emotionalen Zustand (z.B. ängstliche Hilflosigkeit) oft mehrere Schemata gleichzeitig aktiviert sind (z.B. Emotionale Entbehrung, Verlassenheit/Instabilität, Missbrauch, Verletzbarkeit). Hier schien es ihm sinnvoller, mit den emotionalen Zuständen als mit den einzelnen Schemata zu arbeiten, zumal an den raschen Affektwechseln der BPS dann fast alle Schemata beteiligt sein können.

Ausserdem bringen das Schema und seine Bewältigungsform oft unterschiedliche emotionale Zustände hervor. Während z.B. das aktivierte Schema „Emotionale Entbehrung“ zunächst mit der kindlichen primären Emotion „ängstliche Hilflosigkeit“ verbunden ist, kann diese bei einem kompensatorischen Bewältigungsstil vom Betroffenen kaum wahrgenommen werden und sofort durch die sekundäre Bewältigungsemotion „Wut“ ersetzt werden. Auch ein Wechsel in die Emotion „Selbsthass“ ist möglich. Und um die Herkunft der emotionalen Zustände besser greifbar zu machen, war es eine naheliegende Metaphorisierung, zwischen Kind-, Eltern- und Bewältigungsmodi zu unterscheiden. Der Schritt vom Schemamodell zum Modusmodell bedeutet insofern auch den Übergang von einer kognitions- zu einer emotionsakzentuierten Sichtweise

Bei Menschen mit selbstunsicherer oder narzisstischer PKS können die Bewältigungsmodi so sehr die Interaktion dominieren, dass das damit verknüpfte Schema und die primären Emotionen schwer zugänglich sind.

Da überdies das Schemamodell in der Praxis einige Schwierigkeiten aufwirft (z.B. in Youngs Unterscheidung zwischen unkonditionalen und konditionalen Schemata bzw. „Bewältigungsschemata“) wird heute zunehmend therapeutisch direkt mit dem Modusmodell gearbeitet. Auch die aktuellen europäischen Forschungen zur Schematherapie (z.B. in Maastricht, Mainz und Freiburg) orientieren sich daran.

Schemamodus

Ein Schemamodus ist ein affektiver Zustand, in dem entweder die ursprüngliche Emotion oder die Bewältigungsemotion eines Schemas oder mehrerer gleichzeitig aktivierter Schemata zum Ausdruck kommt. Die Schemamodi werden in 4 Kernkategorien eingeteilt: die kindlichen Modi, die Elternmodi, die dysfunktionalen Bewältigungsmodi sowie den Modus des „gesunden Erwachsenen“ (s. Abb. 2).

Maladaptative Bewältigungsmodi
Erdulden Ergebener Mitmacher
Ist übermässig angepasst und autoritätsgläubig, konfliktvermeidend, stellt eigene Ansprüche zurück und versichert sich bei anderen. Im Extremfall lässt er widerspruchslos zu, dass schlecht mit ihm umgegangen wird.
Anhänglichkeit, Sicherheit
Vermeiden Distanzierter Beschützer
Wirkt kontrolliert und fassadenhaft, manchmal kühl und distanziert, Emotionen sind abgeschaltet und nicht zugänglich. Charakteristisch sind Leere, Langeweile, psychosomatische Beschwerden.
Innere Leere
  Distanzierender Selbstberuhiger
Betreibt (oft suchtähnlich) Ersatzaktivitäten, um schmerzhafte Emotionen nicht wahrzunehmen: Substanzmissbrauch, Workaholismus, exzessiver Sport, eigentlich jede Art exzessiver Zerstreuung, aber auch Dauerfernsehen, Essanfälle. Selbstverletzungen, wenn sie der Spannungsreduktion dienen.
Entspannungsdrang
  Ärgerlicher Beschützer
Reagiert gereizt, ironisch und abweisend, wirkt mürrisch. Fühlt sich bei Anforderungen durch andere bedroht, reagiert dann auch aggressiv und entwertend.
Reizbarkeit
Überkompensation Angeber
Tritt egozentrisch und grossspurig auf, als habe er besondere Rechte, zeigt dabei wenig Empathie; prahlt und sucht Bewunderung.
Überlegenheit
  Kontrolleur
Kann als Perfektionist auftreten, um Kritik oder Unglück zu vermeiden, oder als misstrauischer Kontrolleur, der andere und ihr Verhalten dauernd auf Indizien für Böswilligkeit hin überprüft.
Misstrauen
  Schikanierer und Angreifer
Schädigt andere kontrolliert und absichtlich verbal, emotional, sexuell oder physisch.
Kalte Wut
Kindliche Modi
Verletzbarkeit Einsames Kind
Fühlt sich wie ein einsames Kind, das nur dann Aufmerksamkeit bekommt, wenn es seinen Eltern alles recht macht. Fühlt sich leer, ungeliebt, nicht liebenswert.
Angst, Traurigkeit
  Verlassenes oder missbrauchtes Kind
Erlebt die schweren emotionalen Schmerzen und Ängste von Verlassenheit oder Missbrauch. Fühlt sich extrem verletzlich und allein und sucht nach einer fürsorglichen Elternfigur.
Scham
Ärger Ärgerliches Kind
Ist ärgerlich, wütend oder ungeduldig, weil seine (Grund-) Bedürfnisse nicht erfüllt werden. Der Ärger wird unangemessen ausgedrückt, andere fühlen sich vor den Kopf gestossen.
Zorn
  Wütendes Kind
Rastet aus und ist blind vor Ärger und Wut, verletzt andere Menschen oder Dinge.
Hass
Mangel an Disziplin Impulsives Kind
Handelt impulsiv, um seine Bedürfnisse zu befriedigen ohne Rücksicht auf negative Konsequenzen.
Gier
  Undiszipliniertes Kind
Kann sich nicht dazu bringen, Routinearbeiten zu erledigen, gibt schnell auf. Wirkt oft verwöhnt.
Überdruss
Glück Glückliches Kind Fühlt sich geliebt und mit anderen verbunden, kann allein sein und spielt. Freude, Jubel
Dysfunktionale Elternmodi
  Strafender Elternteil
Innere Stimme, die den Patienten kritisiert und entwertet. Selbstkritik, Selbstverachtung, Selbstverletzungen und Suizidphantasien (wenn sie aus Selbsthass und nicht zur Selbstberuhigung entstehen) sind typisch für diesen Modus
Selbsthass
  Fordernder Elternteil
Fühlt sich nur durch Leistung, Disziplin und Perfektionismus akzeptiert. Vertritt auch die Ansicht, dass man bescheiden bleiben und sich nicht überheblich gebärden dürfe, Spontaneität und Äusserung eigener Wünsche sind unzulässig
Schuld
Modus des gesunden Erwachsenen
  Ist in der Lage, alle eigenen Modi selbst angemessen zu behandeln und zu integrieren. Kann erwachsenen Funktionen wie Übernahme von Verantwortung und Verpflichtungen ausfüllen, kann mitleiden, sich mitfreuen und seine Zeit lebenszielorientiert gestalten. Empathie

Abb. 2: Die Schemamodi (in Anlehnung an Lobbestael 2007 und Jacob 2009) mit den Leitemotionen



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Schematherapie

Fallkonzeption

Durch Fragebögen (z.B. den Modusfragebogen, SMIr), durch klinische Beobachtung und z.T. auch durch diagnostisch eingesetzte Imaginationen wird zu Beginn der Behandlung für jeden Patienten sein individuelles Moduskonzept erstellt. Wie auf einer Landkarte sind in einer rechten Spalte seine primären Eltern-Modi und Kind-Modi, in einer linken Spalte seine Bewältigungsmodi aufgetragen (s. Abb. 3)

Abbildung Fallkonzeption

Abb. 3: Moduskonzept Laura T.

Therapeutische Techniken

In der Schematherapie verwendeten Interventionen lassen sich in vier Klassen einteilen:

Kognitive Interventionen

In der Schematherapie ist das Modell transparent und wird dem Patienten vollständig erläutert. Das individuelle Moduskonzept wird gemeinsam mit dem Patienten erarbeitet und der Therapieplan besprochen. Psychoedukativ werden Informationen aus der Emotionstheorie, der Sozialpsychologie, Evolutionslehre und Neurobiologie gegeben. Wichtig sind (Sokratische) Schemadialoge bzw. kognitives Testen dysfunktionaler Bewältigungsstrategien, Pro- und Contra-Listen, Memo-Karten, Schematagebücher.

Behaviorale Interventionen

Der Schematherapeut arbeitet mit (Modus-) Verhaltensanalysen, dem gesamten verhaltenstherapeutischen Repertoire zur schrittweisen Änderung dysfunktionalen Verhaltens, Hausaufgaben (mit Verhaltensanalyse, falls sie nicht durchgeführt werden konnten).

Emotionsaktivierende Interventionen

Eine besondere Rolle der in der Schematherapie spielen Imaginationen und Stuhlarbeit (Chairwork). Imaginationen werden als einerseits zur Schema-/Modusidentifikation als auch im Sinne der „Imagery Reprocessing and Rescripting Therapy (IRRT)“ zur Schema-/Modusveränderung benutzt.

Bei der Imagination versetzt sich der Patient mit geschlossenen Augen auf dem Weg über eine aktuelle, emotional aufgeladene Szene zurück in eine emotionsanaloge Kindheitsszene. In dieser, im Präsens und kognitiv/emotional/sensorisch detailliert berichteten Szene kann einerseits die Versagung von Grundbedürfnissen nacherlebt und damit die Herkunft der heutigen Emotion nachvollzogen, andererseits aber auch die Szene imaginativ verändert und im Sinne einer nachholenden Bedürfnisbefriedigung „umgeschrieben“ werden, woraus dem Patienten neue Freiheitsgrade für heutiges Handeln erwachsen.

Insbesondere verletzbare Kindanteile können in der Imagination aufgesucht und gegenüber dysfunktionalen Elternmodi in ihr Recht gesetzt werden.

In der sogenannten Stuhlarbeit (Chairwork), die der Gestalttherapie entlehnt ist, werden Dialoge mit und zwischen einzelnen Modi hergestellt, wobei der Patient auf einem bestimmten Stuhl jeweils die Rolle eines Modus einnimmt und die anderen Stühle als Platzhalter weiterer Modi dienen.

Mit dieser Technik können besonders maladaptative Bewältigungsmodi und dysfunktionale Elternanteile, aber auch wütende Kindanteile adressiert werden. Gut eignet sie sich auch zur Integrationsleistung des „gesunden Erwachsenen“.

Es gibt zahlreiche weitere emotionsaktivierende Möglichkeiten: Mitbringen von alten Photos oder Kindheitsgegenständen, Aufsuchen von Kindheitsorten, alte Super-8 Filme oder Videos, etc.

Therapeutische Beziehung

Die therapeutischen Beziehung wird in der Schematherapie besonders aktiv gestaltet und als therapeutisches Instrument eingesetzt. Unter der Leitfrage „Was brauchen die Kindanteile in dieser Situation?“ hat der Therapeut unterschiedliche Strategien vom Vorübergehenden Nachbeeltern (limited reparenting) bis zur Empathischen Konfrontation (empathic confrontation) zur Verfügung.

Unter der Technik der Modusgerechten Intervention wird der differenzierte Umgang mit unterschiedlichen Modi verstanden.

Den dysfunktionalen Bewältigungsmodi wird mit sehr viel Validierung, im Fall der überkompensatorischen Modi aber auch mit klarer Begrenzung (empathic confrontation) begegnet. Letzteres gilt auch für wütende Kindanteile und in noch deutlicherer Form (limit setting) in der Begegnung mit dysfunktionalen Elternmodi, denen gegenüber der Therapeut als entschiedener und schutzgebender Anwalt verletzter Kindanteile auftritt und die er in Imagination und Stuhlarbeit u.U. klar in ihre Schranken oder gar aus der Szene weist. In diesem Zusammenhang ist es wichtig, um negativen therapeutischen Reaktionen seitens der Patienten vorzubeugen, darauf hinzuweisen, dass die Auseinandersetzung weniger mit den realen Eltern, als vielmehr mit den verinnerlichten Elternbildern geführt werden, die heute meist eine wesentlich grössere Macht über den Patienten haben.

Therapieablauf

Für die Borderline-Persönlichkeitsstörung, die Narzisstische PKS und die Cluster C-Persönlichkeitsstörungen liegen mittlerweile störungsorientierte Therapiekonzepte vor. Ansonsten ist die Schematherapie aber eine störungsübergreifende Methode, bei der für Patienten mit unterschiedlichen Störungen individuelle Modus- und Fallkonzepte erstellt werden können.

Gewissermassen den Ariadnefaden der Therapie stellt die Suche nach dem verletzten (einsamen oder verlassenen) Kind dar. Bei der Narzisstischen PKS und den Cluster C-PKS sind u.U. zunächst erheblich ausgeprägte Barrieren aus Bewältigungsmodi zu überwinden (Stuhlarbeit!). Nach angemessenem Rescripting im oft mit erschreckenden Erinnerungen besetzten Zentrum des Labyrinths (s. Abb. 4) kann unter Beibehalten des Limited Reparenting der Weg in die Freiheit angetreten werden: Erkennen und Akzeptieren aller eigenen Anteile, integrative Stuhlarbeit sowie verstärkt kognitiv-verhaltensorientierte Interventionen (Memokarten, Exposition etc.) markieren den Weg zur kognitiven Kontrolle und zur integrativen Regieleistung des „gesunden Erwachsenen“.

Abbildung Labyrinth

Abb. 4: Die Suche nach dem verletzten Kind als Ariadnefaden der Therapie

Modi des Therapeuten

Auch die Reaktionsmuster von Therapeuten lassen sich im Modusmodell konzeptualisieren, ohne dass hierfür Konstrukte wie „Gegenübertragung“ oder „oszillierende Täter-Opfer-Dyaden“ bemüht werden müssen. In jedem Fall ist es wichtig, dass der Therapeut eine modusorientierte Selbsterfahrung gemacht hat.

Modus-Clash

Bestimmtes Patientenverhalten kann im Therapeuten die zeitgleiche Aktivierung konfligierender Modi auslösen. So kann beispielsweise das klagsame Fordern eines distanziert beschützenden Patientenmodus im Therapeuten einerseits einen fordernden Elternmodus mit dem beteiligten Schema Selbstaufopferung, andererseits einen eigenen distanzierten Beschützermodus auf den Plan rufen - etwa wenn der Therapeut in der Kindheit unter klagenden Eltern zu leiden hatte.

Modus-Eskalation

Auch kann z.B. das fordernd-vorwurfsvolle Verhalten (ärgerliches Kind) eines Patienten vom Therapeuten elternähnlich erlebt werden und in ihm einen ärgerlichen Beschützermodus oder einen ärgerlichen Kindmodus auslösen, welcher wiederum im Patienten einen strafenden Elternteil mit Selbsthassfolge aktiviert, die z.B. zur Selbstverletzung führt. Hierauf reagiert der (unerfahrene) Therapeut vielleicht mit verstärktem „Ärger“ (ärgerliches Kind oder ärgerlicher Beschützer) mit entsprechend Reaktion usw.

Modus-Induktion

In der Neuropsychologie der Theory of Mind wird zwischen der kognitiven Perspektivübernahme („ich kann mir denken, was du fühlst“- eigentliche ToM) und der vermutlich durch Spiegelneurone vermittelten Affektinduktion („ich fühle, was Du fühlst“- eigentliche Empathie) unterschieden. Das Phänomen der Affektinduktion erklärt nicht nur, warum wir im Kontakt mit einem traurigen Menschen Traurigkeit fühlen und warum Freude oder Angst ansteckend sein können, sondern auch, warum das ärgerliche oder wütende Gegenüber in uns unmittelbar Ärger und Wut induziert.

Zusammenfassung

Das an der kognitiven VT orientierte Schemamodell unterscheidet 18 kognitiv-emotionale Schemata, die aus der Frustration unterschiedlicher Grundbedürfnisse entstanden sind, mit den jeweils möglichen drei Bewältigungsformen Erduldung, Vermeidung oder Kompensation..

Das stärker emotionsfokussierte Modusmodell unterscheidet 14 – 16 emotional-kognitive Gesamtzustände, die je nach ihrer Herkunft und Funktion als Kind-, Eltern- oder Bewältigungsmodi aufgefasst werden.

Mit emotionsaktivierenden, kognitiv-behavioralen und beziehungsorientierten Interventionen wird im Moduskonzept versucht, die primären und frustrationsnahen Emotionen des vulnerablen Kindmodus aufzufinden, sie gegen kritische und strafende Selbstanteile zu stärken und zum akzeptierten Bestanteil einer erwachsenen Gesamtpersönlichkeit werden zu lassen.



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